Inscription

Formulaire d’inscription

Ce formulaire est strictement confidentiel. Votre sage-femme est dans l’obligation d’établir une anamnese pour toute prestation de soins de santé dans l’exercice de ses compétences (préparation à la naissance, consultations prénatales, suivi postnatal à domicile).

Coordonnées personnelles


















Antécédents et informations médicales






OuiNon






HypertensionHypotensionAsthmeTabagismeDiabète de grossesse sous régimeDiabète (de grossesse) sous insulineAntécédents d’accouchement prématuréAntécédents de césarienneEpilepsieProblèmes cardiaquesAntécédents de fausse coucheProcréation médicalement assistéeAucun élément ne me concerneAutre



Suivi gynécologique







OuiNon










Assurances - Mutuelle












Honoraires

- Les consultations prénatales à domicile sont prises en charge totalement par votre organisme assureur et limitées en nombre. (12 séances)

- Le coût des séances de préparation à la naissance est en partie pris en charge par votre mutuelle dans les limites des quotas imposés. (12 à 15 séances)

- Les consultations postnatales (suivi à domicile) sont prises en charge totalement également.

- Pour les séances qui comportent un supplément, vous ne paierez que la partie du tiers payant. Pour les séances 100% prises en charge, aucun frais.

Voir les honoraires 2024

Recommandations

Les séances de préparations à la naissance sont conçues pour vous procurer bien-être et vous préparer à l’accouchement par des informations et des mouvements appropriés. Aucun exercice ne devrait poser de problèmes de santé dans les circonstances normales. Toutefois, la sage-femme ne peut accepter la responsabilité de complications dont elle n’a pas été informée des risques. Ce questionnaire est strictement confidentiel.


Je suis d'accord que Bien-Naître Mouscron récolte mes données à des fins de gestion de clientèle.*